US Lottery DV 2019
        Cadd Services of Chicago
        c/o PolskiInternet.com
        PO BOX 56099
        Chicago, IL 60656-
0099
        USA

Loteria wizowa DV-2019 w roku 2017 (październik - listopad, 2017r.) 

  1. Nazwisko i Imię:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  . . . . . . . . . . . . .
                                    Nazwisko                           Imię               Drugie imię

  2. Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . . . . . 
                         Dzie
ń, Miesiąc (wpisz słownie), rok
  3. Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                          Miasto / powiat / kraj
  4. Płeć:                    wybierz pudełko;  mężczyzna kobieta
  5. Kraj urodzenia:   wybierz pudełko;    Polska       inny wpis jaki  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  . 
  6. Kraj pochodzenia męża/żony jeśli jest on inny niż kraj urodzenia: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
  7. Kraj pochodzenia rodziców jeśli jest on inny niż kraj urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
  8. Podaj Twoj najwyższy stopien wykształcenia:  wybierz pudełko;  szkoła podstawowa 
   średnia bez dyplomu średnia z dyplomem  szko
ła zawodowa 
  
kursy uniwersyteckie,     stopień lub tytuł uniwersytecki, 
  
studia uzupełniające magisterskie tytuł magistra  kursy doktoranckie  tytuł doktora.
  9. Kraj zamieszkania w chwili obecnej: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  . 
10. Stan cywilny: wybierz pudełko;  żonaty(a) wolny(a) wdowiec/wdowa 
                               rozwiedziony(a)
11. Dane Małżonka (nazwisko, imię,  data i miejsce urodzenia żony/męża):  
      Jeżeli jesteś żonaty/zamężna informacje muszą być podane: 

Imię i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . ,  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . . . 
                                Nazwisko                              Imię              Drugie imię

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . . . . . .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                  
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . 
                  Miasto / powiat / kraj
12.  Dzieci przed 21 rokiem życia:      wybierz pudełko:   Tak Nie ma  
13. Nazwisko, imię,  data i miejsce urodzenia dzieci przed 21 rokiem życia: 
      Dane dzieci w stanie wolnym, które nie ukonczyły  21 lat (jeżeli są): 

Imię i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                           Nazwisko                               Imi
ę           Drugie imię

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                          Dzie
ń, Miesiąc (wpisz słownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                 Miasto / powiat / kraj

Imię i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . .
                                 Nazwisko                               Imię         Drugie imię

Data urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                     Dzie
ń, Miesiąc (wpisz słownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                     Miasto / powiat / kraj

Więcej dzieci, prosimy dodać ich dane z tyłu formularza lub kartce papieru.

14. Pełny adres do korespondencji:

ulica 

miejscowość

województwo/powiat

kod pocztowy 

kraj  
________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________
14a. Fotografia 

                   
Sprawdz wymogi zdjecia: Tutaj
Wydrukuj imię i nazwisko z tyłu zdjęcia. 

Zdjęcie (a) zostanie  zwrócone za dodatkową opłatą $5.00.


15. Numer telefonu (nieobowiązkowy): 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

16. Adres E-mail (nieobowiązkowy, ale może byc pomocny):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data:  ____/________________/__________
     (Dzień,     Miesiąc,   Rok)
Office Use:
Otrzymano  data:
Wypełniono data:

Prosimy zaznajomic się z wymogami tegorocznej loterii -  www.polskiinternet.com/uslottery 
Wydrukuj  i  czytelnie  wypełnij  dane  i  przyślij wraz ze zdjęciem/zdjęciami oraz opłatą (zobacz cennik) na adres: Cadd Services of Chicago; PO Box 56099, Chicago, IL 60656, USA

Copyright © 2000-2017 Polskiinternet.com  All rights reserved

 

       Loteria Wizowa rok 2017DV 2019 - Poniżej zaznacz swój wybór:

  Opłaty za pomoc w wypełnieniu zgłoszenia na linii:
$ 45/40Є/180zł 1 zgłoszenie dla 1 osoby (samotna, niezamężna, bezdzietna)
$ 55/50Є/220zł 1 zgłoszenie dla 1 osoby (samotna, niezamężna) z 1-nym dzieckiem*
$ 65/60Є/260zł 1 zgłoszenie dla 1 osoby (samotna, niezamężna) z 2-ma lub więcej dzieci*
$ 65/60Є/260zł 1 zgłoszenie,  dla jednego z małżonków bezdzietnego małżeństwa (małżeństwo)
$ 75/70Є/300zł 2 zgłoszenia,  jednego dla każdego z obojga małżonków bezdzietnego małżeństwa
/podwójna szansa-można wypełniać zgłoszenie na każdego z małżonków oddzielnie/
$ 75/70Є/300zł 1 zgłoszenie,  dla jednego z małżonków. Małżeństwo z 1-nym dzieckiem*
$ 90/85Є/350zł 2 zgłoszenia,  jednego dla każdego z obojga małżonków. Małżeństwo z 1-nym 
dzieckiem*
/podwójna szansa-można wypełniać zgłoszenie na każdego z małżonków oddzielnie/
$ 90/85Є/350zł 1 zgłoszenie,  dla jednego z małżonków. Małżeństwo z 2-ma lub więcej dzieci* 
$ 95/90Є/380zł 2 zgłoszenia,  jednego dla każdego z obojga małżonków. Małżeństwo z 2-ma lub 
więcej dzieci*
/podwójna szansa-można wypełniać zgłoszenie na każdego z małżonków oddzielnie/
$25/20Є/100zł Obróbka 1 fotografii w forme cyfrowej (skan) i odesłanie do nadawcy poprzez email
/w przypadku gdy sam/a zł
ożysz sobie zamówienie na linii/
$ 5/5Є/20zł Odsyłka fotografii pocztą do nadawcy

*Dziecko - Dzieci  przed 21 rokiem życia w stanie wolnym  tylko.  
  Dzieci powyżej 21 lat wypełniają formularze  oddzielnie.

Jeżeli zamówienie jest na więcej jak 1 osobę / aplikacje (rodzina), prosimy pamiętać o nadesłaniu danych wszystkich osób umieszczonych na zgłoszeniu oraz ich indywidualne zdjęcia i dane. Wydrukować odpowiednią ilosć aplikacji jeżeli jest potrzeba. Jeśli życzysz sobie aby odesłać zdjęcie/zdjęcia prosimy dodać $5.00 na opłatę pocztową i zaznaczyć pudełko powyżej. 

Zaznacz  ponizej opcje płatniczą
: PayPal.com        Gotówka z aplikacją  Money Order/Czek z aplikcją  

Gotówka w liście ($USD, Euro, złotowki), money order lub czeki personalne wyrobione w USA. 
Wszystkie formy zapłaty prosimy wysyłać na poniżej podany adres:

CADD SERVICES OF CHICAGO
c/o POLSKIINTERNET.COM
PO BOX 56099
CHICAGO, IL 60656
USA

Nadesłana aplikacja bez wymaganych danych aplikanta, zdjęć wszystkich osób zamieszczonych na formularzu oraz odpowiedniej opłaty za usługę zostanie odrzucona. 

Gwarancja: Po otrzymaniu danych i opłaty wykonamy skan / skany zdjęć we właściwym formacie oraz w  Twoim  imieniu  wypełnimy  zgłoszenie elektronicznie w wymaganym terminie i nadeslemy Ci numer "Confirmation Number". Nadesłane dane będą użyte tylko do wypełnienie formularza na linii.


Informacje na temat loterii wizowej znajdziesz na stronie: www.polskiinternet.com/uslottery

Copyright © 2000-2017 Polskiinternet.com  All rights reserved