US Lottery DV 2010
        Cadd Services of Chicago
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        PO BOX 56099
        Chicago, IL 60656-
0099
        USA

UWAGA:
Jeszcze nie wiadomo czy w roku 2008 Polska z
najdzie sie na liscie, beda wyjatki. Prosimy zapoznac sie z informacjami na linii.

  1. Imie i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,    .  .  .  .  .  .  .  . 
                               Nazwisko                                 Imie            Drugie imie

  2. Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . . 
                         
Dzien,  Miesiac  (wpisz slownie), rok
  3. Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                          Miasto / powiat / kraj
  4. Plec:                   wybierz pudelko;  mezczyzna kobieta
  5. Kraj urodzenia:  wybierz pudelko;    Polska       inny wpis jaki  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  . 
  6. Kraj pochodzenia meza/zony jesli jest on inny niz kraj urodzenia: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
  7. Kraj pochodzenia rodzicow jesli jest on inny niz kraj urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
  8. Edukacja (szkola?):  wybierz pudelko;   podstawowa liceum  studia wyzsze 
  9. Stan cywilny: wybierz pudelko;  zonaty(a) wolny(a) wdowiec/wdowa 
                               rozwiedziony(a)
10. Nazwisko, imie,  data i miejsce urodzenia zony/meza:  
    Dane malzonka; zona/maz (informacje musza byc wypelnione): 

Imie i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,    .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                     Nazwisko                                       Imie             Drugie imie

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                           Dzien, Miesiac (wpisz slownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                           Miasto / powiat / kraj
11.  Dzieci przed 21 rokiem zycia:      wybierz pudelko:   Tak Nie ma  
12. Nazwisko, imie,  data i miejsce urodzenia dzieci przed 21 rokiem zycia: 
      Dane dzieci w stanie wolnym, ktore nie ukonczyly  21 lat (jezeli sa): 

Imie i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,    .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                     Nazwisko                                      Imie           Drugie imie

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                          Dzien, Miesiac (wpisz slownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                 Miasto / powiat / kraj

Imie i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,    .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                            Nazwisko                               Imie             Drugie imie

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                         Dzien, Miesiac (wpisz slownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                       Miasto / powiat / kraj

Wiecej dzieci, prosimy dodac ich dane z tylu formularza lub kartce papieru.

13. Pełny adres do korespondencji:

ulica 

miejscowosc

wojewodztwo/powiat

kod pocztowy 

kraj  
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14a. Fotografia 

                   
Kwadrat:  50 mm x 50 mm
Sprawdz wymogi  w dziale: Wskazowki 
Wydrukuj imie i nazwisko z tylu zdjecia. 

Zdjecie zostanie  zwrocone za dodatkowa oplata $2.00.


15. Numer telefonu (nieobowiazkowy): 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

16. Adres E-mail     (
nieobowiazkowy):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data:  ____/________________/________
     (Dzien,        Miesiac,          Rok)
Office Use:
Otrzymano
  data  Wypelniono data

Prosimy zaznajomic sie z wymogami tegorocznej loterii -  www.polskiinternet.com/uslottery 
Wydrukuj  i  czytelnie  wypelnij  dane  i  przyslij wraz ze zdjeciem/zdjeciami oraz 
odpowiednia oplata (zobacz cennik) na  wyzej podany adres!

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