US Lottery DV 2019
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Loteria wizowa DV-2019 w roku 2017 (październik - listopad, 2017r.) 

  1. Nazwisko i Imię:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  .  .  .  .  .  .  .  . . . .  .  . ,  . .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                       Nazwisko                            Imię              Drugie imię

  2. Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . . . . . 
                         Dzie
ń, Miesiąc (wpisz słownie), rok
  3. Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                          Miasto / powiat / kraj
  4. Płeć:                    wybierz pudełko;  mężczyzna kobieta
  5. Kraj urodzenia:   wybierz pudełko;   Polska        inny wpis jaki  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  . 
  6. Kraj pochodzenia męża/żony jeśli jest on inny niż kraj urodzenia: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
  7. Kraj pochodzenia rodziców jeśli jest on inny niż kraj urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
  8. Podaj Twój najwyższy stopien wykształcenia:  wybierz pudełko;  szkoła podstawowa 
  
średnia bez dyplomu średnia z dyplomem  szkoła zawodowa 
  
kursy uniwersyteckie,     stopień lub tytuł uniwersytecki, 
  
studia uzupełniające magisterskie tytuł magistra  kursy doktoranckie  tytuł doktora.
  9. Kraj zamieszkania w chwili obecnej: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  . 
10. Stan cywilny: wybierz pudełko;   żonaty(a) wolny(a) wdowiec/wdowa 
                                rozwiedziony(a)
11. Nazwisko, imię,  data i miejsce urodzenia żony/męża:  
      Jeżeli jesteś żonaty/zamężna informacje muszą być podane.

Imię i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . ,  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . 
                                   Nazwisko                           Imię              Drugie imię

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . . . . . .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                  
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . 
                  Miasto / powiat / kraj
12.  Dzieci przed 21 rokiem życia:      wybierz pudełko:   Tak       Nie ma  
13. Nazwisko, imię,  data i miejsce urodzenia dzieci przed 21 rokiem życia: 
      Dane dzieci w stanie wolnym, które nie ukonczyły  21 lat (jeżeli sa): 

Imię i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   .  .  . 
                            Nazwisko                             Imi
ę               Drugie imię

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                          Dzie
ń, Miesiąc (wpisz słownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                 Miasto / powiat / kraj

Imię i nazwisko:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . .
                              Nazwisko                       Imię             Drugie imię

Data urodzenia:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                     Dzie
ń, Miesiąc (wpisz słownie), rok

Miejsce urodzenia:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                     Miasto / powiat / kraj

Więcej dzieci, prosimy dodać ich dane z tyłu formularza lub kartce papieru.

14. Pełny adres do korespondencji:

ulica 

miejscowość

województwo/powiat

kod pocztowy 

kraj  
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14a. Fotografia 

                   
Sprawdz wymogi zdjecia: Tutaj
Wydrukuj imię i nazwisko z tyłu zdjęcia. 

Zdjęcie (a) zostanie  zwrócone za dodatkową opłatą $5.00.


15. Numer telefonu (nieobowi
ązkowy): 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

16. Adres E-mail (nieobowiązkowy, ale może byc pomocny): 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Data:  ____/________________/________
     (Dzień,  Miesiąc,       Rok)
Office Use:
Otrzymano  data:
Wypełniono data:

Prosimy zaznajomic się z wymogami tegorocznej loterii -  www.polskiinternet.com/uslottery 
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