| W roku 2011
Polska jest na liście loterii DV2013 (4 październik - 5 listopad,
2011r).
1. Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , . . . . . .
. .
.
Nazwisko
Imię
Drugie imię
|
2. Data
urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
|
3. Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . .
Miasto / powiat / kraj |
|
4. Płeć:
wybierz pudełko; mężczyzna kobieta |
|
5. Kraj urodzenia: wybierz
pudełko;
Polska inny
wpis jaki . . . . . . . . . . . |
|
6. Kraj
pochodzenia męża/żony jeśli jest on inny niż kraj urodzenia: . . . . . . . .
. . . |
|
7. Kraj
pochodzenia rodziców jeśli jest on inny niż kraj urodzenia:
. . . . . .
. . . . . . |
8. Najwyższy stopien wykształcenia: wybierz
pudełko; szkoła podstawowa srednia
bez dyplomu srednia z dyplomem szkoła zawodowa kursy uniwersyteckie,
stopień lub
tytuł uniwersytecki, studia
uzupełniające magisterskie tytuł magistra
kursy
doktoranckie tytuł doktora
nauk. |
9. Stan cywilny: wybierz
pudełko; żonaty(a) wolny(a) wdowiec/wdowa
rozwiedziony(a) |
| 10.
Nazwisko, imię, data i miejsce urodzenia żony/męża: |
Dane małżonka; żona/mąż (informacje muszą byc wypełnione):
Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , .
. . . . . . . . . .
. . . . .
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
.
Miasto / powiat / kraj
|
| 11.
Dzieci przed 21 rokiem
życia:
wybierz
pudełko:
Tak Nie ma |
| 12.
Nazwisko, imię, data i miejsce urodzenia dzieci przed 21
rokiem życia: |
Dane
dzieci
w stanie wolnym, które nie ukonczyły 21 lat (jeżeli sa):
Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , .
. . . . . . .
. .
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . .
. . . . , .
. . . . . . .
. . . .
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
Więcej dzieci, prosimy dodać ich dane z tyłu formularza lub kartce
papieru.
|
|
13. Pełny
adres do korespondencji:
ulica
miejscowość
województwo/powiat
kod pocztowy
kraj |
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
|
14a.
Fotografia
|
Sprawdz wymogi zdjecia: Tutaj
Wydrukuj imię i
nazwisko z tyłu zdjęcia.
Zdjęcie (a) zostanie zwrócone za dodatkową opłatą
$3.00. |
|
15. Numer telefonu (nieobowiazkowy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
16. Adres E-mail (nieobowiazkowy, ale może byc pomocny):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Data:
____/________________/________
(Dzień,
Miesiąc, Rok) |
Office
Use:
Otrzymano data:
Wypełniono data:
|
|