UWAGA:
Jeszcze nie
wiadomo czy w roku 2008
Polska znajdzie
sie na liscie, beda wyjatki. Prosimy zapoznac sie z informacjami na linii.
1. Imie i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . .
. . . . , . . . . . . .
.
Nazwisko
Imie
Drugie imie
|
2. Data
urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Dzien,
Miesiac (wpisz slownie), rok |
3. Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
Miasto / powiat / kraj |
|
4. Plec:
wybierz pudelko; mezczyzna kobieta |
|
5. Kraj urodzenia: wybierz
pudelko;
Polska inny
wpis jaki . . . . . . . . . . . |
|
6. Kraj
pochodzenia meza/zony jesli jest on inny niz kraj urodzenia: . . . . . . . .
. . . |
|
7. Kraj
pochodzenia rodzicow jesli jest on inny niz kraj urodzenia:
. . . . . .
. . . . . . |
|
8. Edukacja (szkola?): wybierz
pudelko; podstawowa liceum studia wyzsze |
9. Stan cywilny: wybierz pudelko; zonaty(a) wolny(a) wdowiec/wdowa
rozwiedziony(a) |
| 10.
Nazwisko, imie, data i miejsce urodzenia zony/meza: |
Dane malzonka; zona/maz (informacje musza byc wypelnione):
Imie i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , .
. . . . . . .
. .
Nazwisko
Imie
Drugie imie
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzien, Miesiac (wpisz slownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
|
| 11.
Dzieci przed 21 rokiem
zycia:
wybierz
pudelko:
Tak Nie ma |
| 12.
Nazwisko, imie, data i miejsce urodzenia dzieci przed 21
rokiem zycia: |
Dane
dzieci
w stanie wolnym, ktore nie ukonczyly 21 lat (jezeli sa):
Imie i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , .
. . . . . . .
. .
Nazwisko
Imie
Drugie imie
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzien, Miesiac (wpisz slownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
Imie i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , .
. . . . . . .
. .
Nazwisko
Imie
Drugie imie
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzien, Miesiac (wpisz slownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
Wiecej dzieci, prosimy dodac ich dane z tylu formularza lub kartce
papieru.
|
|
13. Pełny
adres do korespondencji:
ulica
miejscowosc
wojewodztwo/powiat
kod pocztowy
kraj |
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
|
14a.
Fotografia
|
Kwadrat: 50 mm x 50 mm
Sprawdz wymogi w dziale: Wskazowki
Wydrukuj imie i
nazwisko z tylu zdjecia.
Zdjecie zostanie zwrocone za dodatkowa oplata
$2.00. |
|
15. Numer telefonu (nieobowiazkowy): . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . |
16. Adres E-mail (nieobowiazkowy):
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . |
Data:
____/________________/________
(Dzien,
Miesiac, Rok) |
Office
Use:
Otrzymano data Wypelniono data
|
|