US Lottery DV 2019
        Cadd Services of Chicago
        c/o PolskiInternet.com
        PO BOX 56099
        Chicago, IL 60656-
0099
        USA

In year 2017 lottery DV-2019 (October - November, 2017)

  1. Family name, first name, middle name (as shown on your passport):  
     

      .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
 ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  ..  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                Last Name                        First Name          
            Middle Name

  2. Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                         Day
, Month (write day and month), year
  3. Place where you were born:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                                                  City / Country
  4. Gender:                  check off box;  mail  female
  5. Country of birth:   check off box;   Poland  write country  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  6. Country where your spouse was born if deferent than your birth country:
      
      . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
  7. Country where of your parents were born if deferent than your birth country:  
  
      . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
  8. Highest level of education you have achieved as of today:  check off box; 
primary school, some high school no degree, high school with degree,  
vocational school, some university
courses,    university degree
some graduate level courses
, master degreesome doctoral courses, doctorate.
  9. Country where you live today: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  . 
10. Current Martial Status: check off boxmarried single widow divorced
11. Spouse's information (wife/husband):  
      If you are married you need to submit these information: 

Spouse's last name, first name, middle name: 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  ,   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
  
          Last Name                           First Name                   Middle Name

Spouse's Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                        
Day, Month (write day and month), year

Spouse's Place of birth:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . 
                                    City / Country
12. Do you have living unmarried children under 21 year old: check off box;   Yes No  
13. List of living, unmarried children under 21 year old if you have: 

Child Name:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,    .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                
Last Name                                   First Name        
   Middle Name

Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . .
                          
Day, Month (write day and month), year

Place of birth: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                 City / Country

Child Name:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . .
                Last Name                      First Name          
         Middle Name

Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                     Day
, Month (write day and month), year

Place of birth:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                       City / Country

*if you have more children, please add in the back or on additional sheet.

14. Full correspondence address:

street 

city/town

district/province/state

postal code/zip code 

country  
________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________
14a. Photo (s)

                   
Picture requirements: Here
Write name on the back of the picture. 

Picture can be return to you for additional payments $5.00.


15. Phone number (optional): 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

16. Address E-mail (
optional):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Date:  ____/________________/________
     (Day,        Month,     Year)
Office Use:
Received date:
Filled out date:

Please check requirements for this lottery on page -  www.polskiinternet.com/uslottery 
Print and fill out information and send picture (s) and payment (check fees) to: Cadd Services of Chicago; PO Box 56099, Chicago, IL 60656, USA

Copyright © 2000-2017 Polskiinternet.com  All rights reserved

 

       Lottery in year 2017 /  DV 2019 - choose your option:

   Our service fees:
$ 45/40Є/180zł 1 entrant for one person (single, unmarried, without children)
$ 55/50Є/220zł 1 entrant for one person (single, unmarried) with 1 child*
$ 65/60Є/260zł 1 entrant for one person (single, unmarried) with 2 children or more*
$ 65/60Є/260zł 1 entrant for one of the spouse's name. Married couple,  without children
$ 75/70Є/300zł 2 entrants for both of the spouse's names. Married couple,  without children
/double chance - you can fill out application for each spouse separately/ 
$ 75/70Є/300zł 1 entrant for one of the spouses name. Married couple with 1 child
$ 90/85Є/350zł 2 entrants for both of the spouse's names. Married couple with 1 child* 
/double chance - you can fill out application for each spouse separately/
$ 90/85Є/350zł 1 entrant for one of the spouses name. Married couple with 2 children or more*
$ 95/90Є/380zł 2 entrants for both of the spouse's names. Married couple with 2 children or more*
/double chance - you can fill out application for each spouse separately/
$ 25/20Є/100zł Checking and rework 1 photo in digital form (scan) and return to the sender via e-mail 
/in case you plan to enter your information online by yourself/
$ 5/5Є/20zł Return photo (s) via mail to the sender

*Unmarried Child / Children - under 21 year old only.  Child/ Children over 21 year old fill out own entry.

If order is for more than 1 person /entrant (family), please send all information, and their pictures. Print more forms if necessary. If you wish to return your pictures please add $5 and check off box above. 

Check off payment box
: PayPal.com        Cash with form  Money Order/Check with form  

Cash in the letter ($USD, Euro, pl zlotych), money order or personal checks must to be be payable to Cadd of Services of Chicago and must to be made in USA only. Payment should be mailed to the address:

CADD SERVICES OF CHICAGO
c/o POLSKIINTERNET.COM
PO BOX 56099
CHICAGO, IL 60656
USA

Form without required entrant information, pictures or payment will be rejected.

Guarantee: After we receive your information, pictures and payment, we check and correct format of the picture(s) and enter your name during the lottery time. Once we receive your confirmation number we will send it via email or via mail if requested. Your information will be used only for this lottery.

Information about DV lottery you will find on page: www.polskiinternet.com/uslottery

Copyright © 2000-2017 Polskiinternet.com  All rights reserved