US Lottery DV 2019
        Cadd Services of Chicago
        c/o PolskiInternet.com
        PO BOX 56099
        Chicago, IL 60656-
0099
        USA

In year 2017 lottery DV-2019 (October - November, 2017)

  1. Family name, first name, middle name (as shown on your passport):  
     

      .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
 ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  ..  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                Last Name                        First Name          
            Middle Name

  2. Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                         Day
, Month (write day and month), year
  3. Place where you were born:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                                                  City / Country
  4. Gender:                  check off box;  mail  female
  5. Country of birth:   check off box;   Poland  write country  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  6. Country where your spouse was born if deferent than your birth country:
      
      . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
  7. Country where of your parents were born if deferent than your birth country:  
  
      . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
  8. Highest level of education you have achieved as of today:  check off box; 
primary school, some high school no degree, high school with degree,  
vocational school, some university
courses,    university degree
some graduate level courses
, master degreesome doctoral courses, doctorate.
  9. Country where you live today: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  . 
10. Current Martial Status: check off boxmarried single widow divorced
11. Spouse's information (wife/husband):  
      If you are married you need to submit these information: 

Spouse's last name, first name, middle name: 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  ,   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
  
          Last Name                           First Name                   Middle Name

Spouse's Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
                        
Day, Month (write day and month), year

Spouse's Place of birth:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . 
                                    City / Country
12. Do you have living unmarried children under 21 year old: check off box;   Yes No  
13. List of living, unmarried children under 21 year old if you have: 

Child Name:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ,   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   ,    .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                
Last Name                                   First Name        
   Middle Name

Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . . . . . . . . .
                          
Day, Month (write day and month), year

Place of birth: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                                 City / Country

Child Name:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . ,  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . . .
                Last Name                      First Name          
         Middle Name

Date of birth:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                     Day
, Month (write day and month), year

Place of birth:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
                       City / Country

*if you have more children, please add in the back or on additional sheet.

14. Full correspondence address:

street 

city/town

district/province/state

postal code/zip code 

country  
________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________
14a. Photo (s)

                   
Picture requirements: Here
Write name on the back of the picture. 

Picture can be return for additional payments $5.00.


15. Phone number (optional): 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

16. Address E-mail (
optional):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Date:  ____/________________/________
     (Day,        Month,     Year)
Office Use:
Received date:
Filled out date:

Please check requirements for this lottery on page -  www.polskiinternet.com/uslottery 
Print and fill out information and send picture (s) and payment (check fees) to: Cadd Services of Chicago; PO Box 56099, Chicago, IL 60656, USA

Copyright © 2000-2017 Polskiinternet.com  All rights reserved